پرسشنامه 71 جمله است هریک از جملات را به دقت بخوانید و درستی آن را در مورد خودتان با درج علامت (× ) در پاسخنامه مشخص کنید . هر مورد که علامت (× ) نداشته باشد پاسخ شما "خیر" محسوب خواهد شد  .
1) اشتهای خوبی دارم .
2) بیشتر صبح ها خوش و سرحال از خواب بر می خیزم .
3) زندگی روزانه من پر از چیزهایی است که برایم جالبند.
4) موقع کار فشار و ناراحتی زیادی احساس می کنم .
5) گاهی فکرهای بدی می کنم که نمی شود درباره آن صحبت کرد .
6) به ندرت دچار یبوست می شوم .
7) بعضی وقتها خیلی دلم می خواهد خانواده ام را ترک کنم .
8) گاهی اوقات آن چنان به گریه یا خنده می افتم که نمی توانم جلوی آن را بگیرم .
9) هر چند وقت یک بار تهوع و استفراغ ناراحتم می کند .
10) به نظرم هیچ کس مرا درک نمی کند .
11) گاهی دلم می خواهد ناسزا بگویم .
12) هر چند شب یک بار دچار کابوس می شوم ( خوابهای وحشتناک می بینم ) .
13) برایم مشکل است که حواسم را روی کاری متمرکز کنم .
14) من تجربه های مخصوص و عجیبی داشته ام
15) اگر دیگران برایم نزده بودند من بیشتر موفق بودم .
16) در دوران جوانی مرتکب سرقتهای جزیی شده ام .
17) گاه بگاه روزها ، هفته ها و حتی ماهها بوده که دست و دلم به کاری نرفته است .
18) خوابم آشفته است .
19) با دیگران که هستم تحمل شنیدن حرفهای عجیب و غریب آنها را ندارم .
20) اکثر کسانی که مرا می شناسند از من خوششان می آید .
21) اغلب مجبور بوده ام از کسانی اطاعت کنم که به اندازه من نمی فهمیدند .
22) کاش به اندازه دیگران خوشحال بودم .
23) فکر می کنم بسیاری از مردم برای جلب کمک وهمدردی دیگران بدبختی های خود را بزرگتر جلوه می دهند .
24) بعضی وقتها خشمگین می شوم .
25) واقعا" اعتماد به نفس ندارم .
26) خیلی کم از پرش و تکان ماهیچه هایم ناراحت می شوم .
27) خیلی وقتها احساس می کنم که مرتکب کار زشت و خطایی شده ام .
28) بیشتر اوقات خوشحالم .
29) بعضی اشخاص آن قدر تحکم می کنند که حتی وقتی می دانم حق با آنها است دلم می خواهد بر خلاف آن چه می خواهند رفتار کنم .
30) معتقدم بر ضد من توطئه چینی می شود .
31) اغلب مردم حاضرند حتی با شیوه های غیر عادلانه به منافع و مزایایی برسند .
32) معده ام خیلی ناراحتم می کند .
33) اغلب نمی فهمم چرا آنقدر بد خلق و بد قلق بوده ام .
34) بعضی اوقات افکارم سریعتر از آن بوده که بتوانم به زبان بیاورم .
35) فکر می کنم زندگی خانوادگیم به خوبی زندگی اغلب کسانی است که می شناسم .
36) گاهی وقتها احساس می کنم که واقعا"آدم بی مصرفی هستم .
37) در چند سال اخیر بیشتر اوقات حالم خوب بوده است .
38) در زندگی من مواقعی بوده است که در آن دست به کارهایی زده ام که بعدها نمی دانستم چه بوده است .
39) احساس می کنم غالبا" بی دلیل مجازات شده ام .
40) هیچوقت حالم بهتر از حالا نبوده است .
41) برایم مهم نیست که دیگران درباره من چه فکر می کنند .
42) حافظه ام خوب است .
43) گفتگو با غریبه ها برایم دشوار است .
44) اغلب سرتا پا احساس ضعف می کنم .
45) به ندرت دچار سردرد می شوم .
46) تا به حال اشکالی در حفظ تعادل خود موقع راه رفتن نداشته ام .
47) بین کسانی که می شناسم بعضی ها را دوست ندارم .
48) کسانی هستند سعی دارند افکار و عقاید مرا بدزدند .
49) کاش این قدر خجالتی نبودم .
50) معتقدم گناهانم غیر قابل بخشش هستند .
51) غالبا" از چیزی دلواپسم .
52) رفقایم غالبا" مورد پسند مادر و پدرم نبوده اند .
53) کمی پشت سر دیگران غیبت می کنم .
54) بعضی وقتها احساس می کنم که خیلی آسان تصمیم می گیرم .
55) تقریبا" هیچ وقت تپش قلب یا تنگی نفس نداشته ام .
56) زود از جا در می روم و زود آرام می گیرم .
57) بعضی وقتها آن قدر بی قرار بوده ام که نمی توانسته ام یک جا بند شوم .
58) والدین و اعضاء خانواده ام بیش از حد از من ایراد می گیرند .
59) برای هیچ کس چندان مهم نیست چه به سرم می آید .
60) سوء استفاده از کسی که خود چنین امکانی را می دهد ، بد نمی دانم .
61) گاهی اوقات احساس می کنم سرشار از انرژی هستم .
62) قدرت بینایی من به خوبی سالهای گذشته است .
63) خیلی کم متوجه شده ام که گوشم زنگ یا وزوز کند .
64) یکی دو بار احساس کرده ام که کسی سعی دارد با تلقین و هیپنوتیزم مرا وادار به انجام کارهایی بکند .
65) مواقعی بوده است که بدون علت خاص و برخلاف معمول با نشاط بوده ام .
66) حتی وقتی با دیگرانم احساس تنهایی می کنم .
67) فکر می کنم تقریبا" هر کس برای این که به دردسر نیفتد دروغ خواهد گفت .
68) من حساس تر از دیگران هستم .
69) مواقعی است که مغزم کندتر از حد معمول کار می کند .
70) غالبا" مردم مرا نا امید می کنند .
71) در استعمال دخانیات افراط کرده ام . یا در خوشگذرانی افراط کرده ام .

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ۱٠:٥۳ ‎ق.ظ ; ۱۳٩٠/۱۱/٦